| お名前 必須 | [全角]例：盛岡太郎 |
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| フリガナ 必須 | [全角カタカナ]例：モリオカタロウ |
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| 郵便番号 必須 | - [半角]郵便番号を入力いただくと自動的に住所が入力されます |
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| 住所 必須 |
[全角]市区町村番地 |
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| メールアドレス 必須 | [半角英数記号]※ドメイン「@tekuri.net」からの受信が可能なアドレスをご記入下さい ※携帯電話アドレスを使用の際は、PCからのメールを受け取れるように設定願います（なりすましメールの拒否設定により、折り返しのメールが届かない場合があります）確認の為、再度入力して下さい |
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| 電話番号 必須 | - - [半角]市外局番から入力してください ※携帯電話可 |
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| 申し込み口数 必須 | ※会費は1口1,000円（てくり本誌配本１回分）です。
※10口以上お申込みの場合は、メッセージ欄に希望口数をお書き添えください。
※法人の場合は２口以上でお願いいたします |
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| 初回希望号 必須 | ※現在発行中の号からのご入会を選択された場合は、お振込を確認後、速やかにお届けいたします。※次回発行予定号からのご入会を選択された場合は、お振込を確認後、次号が発行され次第お届けいたします。（すでに最新号をお持ちの方は、こちらのご選択をお勧めいたします）※現在発行中の号（てくり32号）の詳細はこちらをご覧下さい。 |
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| お知らせメール 必須 | ※最新号発行時等に、メールにてお知らせをお送りすることがございます |
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